Zapobieganie zapaleniu płuc towarzyszącemu respiratorowi

Stwierdzając, że selektywne odkażanie przewodu pokarmowego nie ma wpływu na śmiertelność, dr Kollef (wydanie z 25 lutego) ignoruje dwie ostatnie metaanalizy, z których 2,3 wykazało znaczną redukcję śmiertelności. Wielkość korzyści przeżycia z tej metody jest imponująca. Śmiertelność jest zmniejszona o 20 procent w mieszanej populacji pacjentów medycznych i chirurgicznych oraz o 30 procent u pacjentów chirurgicznych, którzy są krytycznie chorzy. Liczba potrzebna do leczenia, aby zapobiec jednemu zgonowi, wynosi 23 pacjentów.2 Jedna metaanaliza2 podsumowała 33 badania z randomizacją, które objęły 5725 pacjentów i były prowadzone przez okres ponad 10 lat (od 1987 do 1997). W żadnej z prób nie odnotowano pojawienia się odpornych mikroorganizmów, kolejnych nadkażeń lub epidemii mikroorganizmów opornych na wiele drobnoustrojów. Ta obserwacja jest zgodna z wynikami trzech badań, w których opór podczas selektywnej dekontaminacji przewodu pokarmowego był punktem końcowym.4-6
Ze względu na udowodnione korzyści kliniczne przy braku toksyczności nie rozumiemy, dlaczego ta metoda nie zyskała akceptacji w Stanach Zjednoczonych, kraju, który preferuje uprawianie medycyny na podstawie dowodów, a nie opinii ekspertów.
HKF van Saene, MD, Ph.D.
Paul B. Baines, MRCP
Royal Liverpool Children s Hospital, Liverpool L12 2AP, Wielka Brytania
6 Referencje1. Kollef MH. Zapobieganie zapaleniu płuc związanemu z wentylacją. N Engl J Med 1999; 340: 627-634
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. D Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A. Skuteczność profilaktyki antybiotykowej u krytycznie chorych dorosłych pacjentów: systematyczny przegląd randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. BMJ 1998; 316: 1275-1285
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Nathens AB, Marshall JC. Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego u pacjentów chirurgicznych: systematyczny przegląd dowodów. Arch Surg 1999; 134: 170-176
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hammond JM, Potgieter PD. Długoterminowe efekty selektywnej dekontaminacji oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Crit Care Med 1995, 23: 637-645
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Stoutenbeek CP, van Saene HK, Zandstra DF. Wpływ niewchłanialnych antybiotyków na pojawianie się opornych bakterii u pacjentów na oddziale intensywnej terapii. J Antimicrob Chemother 1987; 19: 513-520
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Tetteroo GW, Wagenvoort JH, Bruining HA. Bakteriologia selektywnej dekontaminacji: skuteczność i kolonizacja powrotna. J Antimicrob Chemother 1994; 34: 139-148
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Kollef odpowiada:
Do redaktora: Drs. van Saene i Baines sugerują, że selektywne odkażanie przewodu pokarmowego zmniejsza śmiertelność i dlatego powinno uzyskać akceptację kliniczną w zapobieganiu zapaleniu płuc związanemu z wentylacją w Stanach Zjednoczonych. Ich rekomendacja opiera się na wynikach dwóch ostatnich metaanaliów.1,2 Niestety, z tych metaanaliz nie wynika jednoznacznie, czy stosowanie tej metody było odpowiedzialne za zgłoszone zmniejszenie śmiertelności.
D Amico i koledzy1 zaobserwowali zmniejszenie umieralności tylko wtedy, gdy porównano stosowanie miejscowej i ogólnoustrojowej profilaktyki antybiotykowej bez zastosowania profilaktyki (16 badań) Nie stwierdzono różnic w śmiertelności, gdy miejscowa i ogólnoustrojowa profilaktyka antybiotykowa była porównywana z ogólnoustrojową profilaktyką antybiotykową (7 badań) i gdy porównano miejscową profilaktykę antybiotykową bez profilaktyki antybiotykowej (11 badań). Wyniki te sugerują, że systemowa profilaktyka antybiotykowa – a nie miejscowe podawanie antybiotyków – jest odpowiedzialna za zmniejszenie śmiertelności. Co ciekawe, większość pacjentów w metaanalizie, którzy mieli przewagę przeżycia, to pacjenci operacyjni i urazowi (> 70 procent), grupy, dla których wykazano już, że systemowa profilaktyka antybiotykowa jest korzystna.3
Nathens i Marshall2 mieli podobne wyniki w swojej metaanalizie. Nie stwierdzono wpływu profilaktyki antybiotykowej na przeżycie w 10 badaniach z nie więcej niż 25% pacjentów po operacji i urazach. Przewagę przeżycia stwierdzono w 11 badaniach z ponad 75 procentami pacjentów po operacji i urazami. Ta metaanaliza wykazała również, że przewaga przeżycia była największa w badaniach, w których stosowano zarówno miejscową, jak i ogólnoustrojową profilaktykę antybiotykową. Te dwie metaanalizy dodają wsparcie dla stosowania pozajelitowej profilaktyki antybiotykowej u pacjentów chirurgicznych i urazowych, co jest powszechną praktyką w Stanach Zjednoczonych.
Pojawienie się opornych na antybiotyki zakażeń bakteryjnych stało się kluczowym zagadnieniem w opiece nad pacjentami w stanie krytycznym. Pojawiają się coraz częściej wezwania do ograniczenia, a nie do zwiększenia stosowania antybiotyków w celu ograniczenia takiego pojawiającego się oporu.4 Stosowanie selektywnej dekontaminacji przewodu pokarmowego wiąże się z infekcjami opornymi na antybiotyki. W rzeczywistości jeden z artykułów w czasopismach cytowanych przez dr. van Saene i Baines wykazali statystycznie znaczący wzrost zakażeń wywołanych przez gatunki acinetobacter po zastosowaniu tej metody.5 Inne doświadczenia z selektywną dekontaminacją przewodu pokarmowego również wykazały większe wskaźniki późniejszej infekcji z powodu opornych na antybiotyki bakterii Gram-dodatnich. Z tych powodów praktykujący w Stanach Zjednoczonych opierają się rutynowemu stosowaniu miejscowej profilaktyki antybiotykowej.
Wreszcie, w moim przeglądzie błędnie odniosłem się do antagonistów receptora histaminowego H2 i leków zobojętniających kwas żołądkowy jako leków obniżających pH żołądka; w rzeczywistości zwiększają one pH żołądka.
Marin H. Kollef, MD
Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110-1093
5 Referencje1. D Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A. Skuteczność profilaktyki antybiotykowej u krytycznie chorych dorosłych pacjentów: systematyczny przegląd randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. BMJ 1998; 316: 1275-1285
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Nathens AB, Marshall JC. Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego u pacjentów chirurgicznych: systematyczny przegląd dowodów. Arch Surg 1999; 134: 170-176
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Dellinger EP. Profilaktyka antybiotykowa urazów: penetrujące urazy brzucha i otwarte złamania. Rev Infect Dis 1991; 13: Suppl 10: S847-S857
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, i in. Strategie zapobiegania i kontrolowania pojawiania się i rozprzestrzeniania się drobnoustrojów opornych na środki przeciwdrobnoustrojowe w szpitalach: wyz
[patrz też: sklerodermia, teosyal, belimumab ]
[podobne: leczo kalorie, legionelloza, leniwe oko ]