Wykonuj elektrokardiograf z prawymi prowadnikami wstępnymi

Kluczem do ważności każdego badania testu diagnostycznego jest systematyczne porównanie z akceptowanym standardem złota. Wykorzystując koronarografię jako złoty standard, Michaelides i in. (Wydanie 4 lutego) stwierdzam, że stosowanie prawostronnych elektrod poprawia wyniki diagnostyczne elektrokardiogramu wysiłkowego.
Większość badań elektrokardiografii wysiłkowej, które stosują koronarografię jako standard złota, cierpi z powodu sekwencyjnego obciążenia stronniczego: decyzja, czy wykonać angiografię naczyń wieńcowych, spoczywa w rękach klinicystów, którzy są świadomi wyników elektrokardiografii wysiłkowej. Pacjenci z prawidłowymi wynikami są mało prawdopodobne, aby poddać się koronarografii. To uprzedzające nastawienie prowadzi do nadmiernej wrażliwości i deflacyjnej specyficzności.2 Kliniczne znaczenie tego błędu zostało przedstawione w ostatnich badaniach Froelicher i wsp., 3, w których populacja ponad 800 mężczyzn z bólem w klatce piersiowej prospektywnie zgodziła się poddać się elektrokardiografii wysiłkowej. i koronarografia, niezależnie od wyników testu wysiłkowego. W tej grupie pacjentów czułość elektrokardiogramu wysiłkowego wynosiła tylko 45 procent, podczas gdy w innej grupie pacjentów, którzy byli badani w bardziej tradycyjny sposób, czułość wynosiła 65 procent.
Warto zauważyć, że w badaniu Michaelides i wsp. Czułość standardowego elektrokardiogramu wysiłkowego wynosiła 66 procent, co jest zgodne z wynikami w tradycyjnej grupie w badaniu Froelicher i wsp. oraz z wynikami większości badań z tym bias.4. Niestety, Michaelides et al. nie zawierają istotnych informacji, które umożliwiałyby ocenę wewnętrznej wiarygodności badania. Nie określają, czy klinicyści byli świadomi wyników analiz z udziałem prawych prekursorskich leadów. Jeśli klinicyści byli świadomi, możliwe, że pacjenci z nieprawidłowościami w tych odprowadzeniach byli bardziej skłonni do skierowania do koronarografii.
To badanie może mieć istotny wpływ na naszą ocenę choroby wieńcowej. Jednak zapewnienie, że sekwencyjne obciążenie nie było obecne w tym badaniu, znacznie przyczyniłoby się do potwierdzenia jego wewnętrznej ważności.
Michael S. Lauer, MD
Christopher Cole, MD
Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH 44195
Harlan M. Krumholz, MD
Yale University, New Haven, CT 06520-8025
4 Referencje1. Michaelides AP, Psomadaki ZD, Dilaveris PE, i in. Ulepszone wykrywanie choroby wieńcowej za pomocą elektrokardiografii wysiłkowej za pomocą prawych przewodów przedsercowych. N Engl J Med 1999; 340: 340-345
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Choi BC. Czułość i swoistość pojedynczego testu diagnostycznego w obecności uprzedzeń. J Clin Epidemiol 1992; 45: 581-586
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R. i in. Test wysiłkowy elektrokardiograficzny w populacji o zmniejszonej sile roboczej: wydajność diagnostyczna, komputerowa interpretacja i przewidywanie wielu zmiennych. Ann Intern Med 1998; 128: 965-974
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, i in. Wywołana wysiłkiem depresja ST w rozpoznaniu choroby wieńcowej: metaanaliza. Circulation 1989; 80: 87-98
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Michaelides i in. sugerują, że czułość ich techniki przy użyciu prawostronnych odprowadzeń była podobna do czułości scyntygrafii talem-201 w wykrywaniu choroby . W towarzyszącym komentarzu redakcyjnym Wellens1 komentuje, że technika poprawia wrażliwość elektrokardiografii wysiłkowej i jest tańsza niż badanie wysiłkowe talem-201 .
Wnioski te można uzasadnić w odniesieniu do badanej populacji, ale nie można ich ekstrapolować na ogólną grupę pacjentów skierowanych do oceny bólu w klatce piersiowej. Ten punkt jest ważny, ponieważ następujące grupy pacjentów zostały wykluczone z badania: pacjenci z blokiem lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa, przerost lewej lub prawej komory, przedawkowanie komorowe, przebycie zawału mięśnia sercowego, wada zastawkowa lub wrodzona choroba serca lub historia operacji obejścia lub plastyki naczyń i ci, którzy otrzymywali naparstnicę.
Scyntygrafia talu-201 odgrywa główną rolę w leczeniu choroby wieńcowej, ponieważ jest znacznie mniej podatna na fałszywie dodatnie wyniki we wszystkich grupach pacjentów, którzy zostali wykluczeni z badania. Wykluczone grupy stanowią znaczną część pacjentów, którzy są postrzegani w ogólnej praktyce kardiologicznej. W związku z tym wnioski, że wydajność diagnostyczna tych dwóch metod jest równoważna i że nowa technika kosztuje mniej niż obrazowanie talu, wyraźnie nie ma zastosowania do populacji ogólnej. Wnioski te są przykładem nadmiernejtrapolacji ustaleń od określonej grupy do ogólnej populacji.
Dudley Pennell, MD
Royal Brompton Hospital, London SW3 6NP, Wielka Brytania
Odniesienie1. Wellens HJJ. Wartość prawidłowych odprowadzeń przedsercowych elektrokardiogramu. N Engl J Med 1999; 340: 381-383
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim świetnym komentarzu na temat wartości prawej klatki piersiowej w elektrokardiografii Wellens nie wspomina o ostatnich badaniach, w których stosowano lewe tylne klatki piersiowe. Wyprowadzenia prawe przedniej klatki piersiowej można wykorzystać do wykazania, które ostre, nadciśnieniowe inwazyjne zawały mięśnia sercowego są skomplikowane w przypadku zawału prawej komory, czy okluzja prawej tętnicy wieńcowej lub lewej tętnicy okalającej spowodowała zawał oraz miejsce zwarcia w zajętej tętnicy wieńcowej . Agarwal i in. wykazali, że lewa tylna klatka piersiowa może być użyta do wskazania, które ostre zawały mięśnia sercowego z depresją przedniego odcinka ST, które mogłyby być błędnie skonstruowane jako zawał bez załamka Q, w rzeczywistości wynikają z transmuralnego zawału mięśnia sercowego związanego z okluzją tętnicy obwodowej.1. Połączenie tych dwóch podejść powinno teraz umożliwić nam dokładniejszą identyfikację przezściennego zawału i wskazanie chorej tętnicy, która spowodowała zawał. Taka klasyfikacja trzech statków powinna dostarczyć dokładniejszych informacji o zmienności klinicznej niż standardowa dwukanałowa klasyfikacja elektrokardiograficzna.2
Herbert E Cohen, MD
Szpital Uniwersytecki im. Thomasa Jeffersona, Filadelfia, PA 19107
2 Referencje1. Agarwal JB, Khaw K, Aurignac F, LoCurto A. Znaczenie tylnych klatek piersiowych prowadzi u pacjentów z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego, ale niediagnostycznym, rutynowym 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramem. Am J Cardiol 1999; 83: 323-326
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cohen HE. Klasyfikacja zawału mięśnia sercowego. Am J Cardiol 1984; 53: 651-651
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Michaelides i in. i Wellens opisują przydatność elektrokardiograficznych elektrod w prawej klatce piersiowej w
[hasła pokrewne: Białkomocz, bikalutamid, Leukocyturia ]
[podobne: łuszczyca stawowa, malwa czarna, mastocytoza ]