Sposób dostawy i ryzyko przeniesienia wirusa HIV-1 w pionie

Metaanaliza zgłoszona przez International Perinatal HIV Group (wydanie kwietnia) dostarcza przekonujących dowodów na to, że ryzyko przeniesienia wirusa ludzkiego niedoboru odporności typu (HIV-1) może zostać dodatkowo zmniejszone poprzez planowe cięcie cesarskie u kobiet, które otrzymują brak środków antyretrowirusowych lub sama zydowudyna. Autorzy zalecają ostrożność, wskazując na niedociągnięcia tej analizy, w tym na potencjalną zachorowalność. Zauważają również, podobnie jak Riley i Greene w swoim artykule wstępnym, 2 brak danych dotyczących miana wirusa i kobiet otrzymujących wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową.
Obawiamy się, że stosowanie cesarskiego cięcia może stać się regułą, a nie wyjątkiem. W wielu ośrodkach, w tym w naszym, ponad 80 procent kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV jest leczonych wysoce aktywną terapią przeciwretrowirusową, ma niewykryte miano wirusa i rzadko przenosi HIV na dziecko. Ponadto co najmniej dwie grupy badaczy przedstawiły dane dotyczące 137 kobiet zakażonych HIV, bez jednego zgłoszonego przypadku przeniesienia u kobiet otrzymujących wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową.
W krajach rozwijających się zachorowalność związana z cięciem cesarskim może uniemożliwić bezpieczne stosowanie tej interwencji, a wysoki odsetek wcześniactwa dodatkowo zmniejszyłby jej skuteczność. W Ribeirao Preto w Brazylii, na przykład, w obszarze metropolitalnym z wieloma kobietami zakażonymi wirusem HIV, 41 procent niemowląt zakażonych wirusem HIV jest dostarczanych przed 37 tygodniem ciąży, więc metody zapobiegania takie jak cięcie cesarskie w terminie byłyby nieskuteczne. Wśród ciężko upośledzonych ciężarnych kobiet – tych, które najprawdopodobniej przenoszą HIV – wskaźnik przedwczesnego porodu wynosi 73 procent (dane niepublikowane).
Uważamy, że cięcia cesarskiego nie należy wykonywać w tym wskazaniu, z wyjątkiem nietypowych okoliczności – na przykład w przypadku braku opieki prenatalnej, niewystarczającej terapii HIV lub niepowodzenia terapii w celu zmniejszenia wiremii. Nie ma dowodów, że kobiety otrzymujące optymalne leczenie zakażenia HIV (wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa) będą korzystne dla swoich niemowląt, decydując się na cesarskie cięcie. Byłaby to parodia, aby powtórzyć nasze doświadczenia z opryszczką noworodków, w których wykonano tysiące niepotrzebnych cięć cesarskich, z towarzyszącą zachorowalnością i śmiertelnością oraz z niewielką lub żadną korzyścią dla noworodka.
Daniel V. Landers, MD
Magee-Women s Hospital, Pittsburgh, PA 15213
Geraldo Duarte, MD
School of Medicine w Ribeirao Preto z S.o Paulo University, 14049-900 Ribeirao Preto, Brazylia
4 Referencje1. Międzynarodowa grupa okołoporodowa HIV. Sposób dostarczania i ryzyko przeniesienia wertykalnego wirusa ludzkiego niedoboru odporności typu – to metaanaliza 15 prospektywnych badań kohortowych. N Engl J Med 1999; 340: 977-987
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Riley LE, Greene MF. Selektywne cięcie cesarskie w celu ograniczenia przenoszenia wirusa HIV. N Engl J Med 1999; 340: 1032-1033
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Morris A, Zorrilla C, Vajaranant M, i in. Przegląd stosowania inhibitorów proteazy (PI) w 89 ciążach. W: Streszczenia VI Konferencji Retrowirusów i Infekcji Oportunistycznych, Chicago, 31 stycznia-4 lutego 1999.
Google Scholar
4 Stek A, Khoury M, Kramer F, Homans J, Rother C, Kovacs A. Wyniki matek i niemowląt z wysoce aktywną terapią przeciwretrowirusową w czasie ciąży. W: Streszczenia VI Konferencji Retrowirusów i Infekcji Oportunistycznych, Chicago, 31 stycznia-4 lutego 1999.
Google Scholar
Zgadzamy się, że randomizowane badania roli rutynowego planowego cięcia cesarskiego u kobiet zakażonych wirusem HIV otrzymujących skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe prawdopodobnie nie zostaną wykonane. Jest jednak całkiem prawdopodobne, że retrospektywna ocena dotychczasowych doświadczeń będzie bardzo istotna dla decyzji klinicznych dotyczących sposobu porodu dla kobiet zakażonych wirusem HIV.
Nasze wstępne dane z trzech niezależnych serii kobiet otrzymujących skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe w czasie ciąży zostały już zgłoszone w formie abstraktów. Razem, te trzy raporty1-3 opisują ponad 180 narażonych na zakażenie HIV niemowląt, których matki otrzymywały terapię skojarzoną podczas ciąży i której status zakażenia jest znany. Matki otrzymały rutynową opiekę położniczą. Było jedno zarażone dziecko, dostarczone przez cesarskie cięcie. Ponadto opublikowano opis przypadku wertykalnej transmisji wirusa opornego na wiele leków.4 W obu przypadkach matki otrzymały terapię przeciwretrowirusową, ale z niską przyczepnością do schematu leczenia i niekompletnym hamowaniem RNA wirusa HIV-1 matki.
Zapewnienie wszechstronnej opieki okołoporodowej i HIV, która obejmuje dostęp do najnowocześniejszych terapii HIV, nie jest łatwe ani tanie. Wymaga to znacznej koordynacji między służbami zdrowia publicznego, położniczego, pediatrycznego i medycznego; intensywne monitorowanie replikacji wirusa; oraz szerokie doradztwo, edukację i wsparcie społeczne, a także bieżące finansowanie kosztownych kombinacji terapii przeciwretrowirusowych. Natomiast monoterapia zydowudyną połączona z planowym podawaniem brzucha wydaje się być stosunkowo prostą interwencją. Jednak nasze zbiorowe doświadczenia sugerują, że niezależnie od drogi porodu, optymalne i agresywne leczenie matczynej choroby HIV (która prawie na pewno doprowadzi do przedłużonego przeżycia matki i poprawy zdrowia matek) może obniżyć wskaźniki transmisji wertykalnej do poziomów poniżej tych związanych z planowy zabieg cesarskiego cięcia stosowany wyłącznie w profilaktyce zydowudyny.
Karen P. Beckerman, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94141-9100
Anne B. Morris, MD
Baystate Medical Center, Springfield, MA 01199
Alice Stek, MD
University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, CA 90033
4 Referencje1. Beckerman KP, Benson M, Dahud S, Shannon M, Wara D. Kontrola matczynej choroby HIV-1 podczas ciąży. W: Konferencja uzupełniająca 12. Światową konferencję o AIDS, Genewa, 28 czerwca – 3 lipca 1998: 41. abstrakcyjny.
Google Scholar
2. Morris A, Zorrilla C, Vajaranant M, i in. Przegląd stosowania inhibitorów proteazy (PI) w 89 ciążach. W: Streszczenia VI Konferencji Retrowirusów i Infekcji Oportunistycznych, Chicago, 31 stycznia-4 lutego 1999.
Google Scholar
3. Stek A, Khoury M, Kramer F, Homans J, Rother C, Kovacs A. Wyniki dla matek i niemowląt z wysoce aktywną terapią przeciwretrowirusową podczas ciąży W: Streszczenia VI Konferencji Retrowirusów i Infekcji Oportunistycznych, Chicago, 31 stycznia-4 lutego 1999.
Google Scholar
4. Johnson VA, Woods C, Hamilton CD, Fiscus SA. Pionowa transmisja wariantu HIV-1 opornego na wiele
[przypisy: agaricus, wdrożenia magento, Białkomocz ]
[hasła pokrewne: lamblia leczenie, lamblia objawy, leczenie odleżyn ]