Odesłania rasy, seksu i lekarzy do cewnikowania serca

Zaskoczyła nas konkluzja Schulmana i in. (25 lutego) 1, że rasa i płeć pacjenta niezależnie wpływają na to, jak lekarz radzi sobie z bólem w klatce piersiowej . W rzeczywistości ich dane nie potwierdzają tego stwierdzenia. Wyniki wielozmiennej analizy regresji logistycznej przedstawione w Tabeli 5 ich artykułu wyraźnie pokazują, że przy użyciu białych mężczyzn jako grupy odniesienia, tylko czarne kobiety były znacznie rzadziej kierowane do cewnikowania serca. W rzeczywistości, iloraz szans dla cewnikowania wynosił 1,0 dla obu czarnych mężczyzn (P = 0,99) i białych kobiet (P> 0,99) w porównaniu z białymi mężczyznami, co sugeruje raczej równoważność niż różnicę w stawkach skierowania na cewnikowanie serca te grupy. Wydaje się zatem prawdopodobne, że znaczące różnice w wzorcach odsyłania z rasą i płcią używane jako oddzielne czynniki zależą wyłącznie od uderzających wyników dla czarnych kobiet.
W badaniu istnieje oczywiste odchylenie, które może wyjaśniać, dlaczego kobiety czarne były rzadziej kierowane do cewnikowania serca niż inne grupy. Znacznie większa liczba kobiet była przypisana do czarnych kobiet, jak pokazano w Tabeli artykułu. Ponadto nie znamy składu rasowego grupy lekarzy kobiet i grupy lekarzy płci męskiej. Nie dostarczyliśmy informacji pozwalających ustalić, czy lekarze płci żeńskiej rzadziej niż lekarze płci męskiej odnieśli pacjentów do cewnikowania serca. Jeśli kobiety z lekarzem były mniej skłonne do takich skierowań, nie może być żadnej różnicy w praktykach odesłań w zależności od rasy lub płci pacjenta.
Gérard Helft, MD, Ph.D.
Stephen G. Worthley, MB, BS
Sylvie Chokron, Ph.D.
Góra Synaj Centrum Medyczne, Nowy Jork, NY 10029
Odniesienie1. Schulman KA, Berlin JA, Harless W, i in. Wpływ rasy i płci na zalecenia lekarzy dotyczące cewnikowania serca. N Engl J Med 1999; 340: 618-626
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Schulman i wsp. sugerowanie, że zalecenia lekarzy dotyczące cewnikowania serca mają wpływ na rasę i płeć pacjentów, jest niepokojące, choć może nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę wszechobecność rasizmu i seksizmu w amerykańskim życiu. W badaniu uwzględniono jedynie w minimalnym stopniu wpływ innych czynników jako determinantów różnic w stawkach skierowania do cewnikowania. Ta wąska perspektywa niestety doprowadziła do nieuzasadnionej interpretacji w prasie, że własne nastawienie lekarza jest głównym powodem znanych różnic w korzystaniu z cewnikowania1. W praktyce jednak sytuacja jest znacznie bardziej złożona. Jedno z ostatnich badań wykazało, że znaczące wcześniej istniejące różnice w częstościach zabiegów kardiologicznych dla określonej grupy pacjentów czarno-białych zniknęły, gdy wszyscy pacjenci byli jednakowo i odpowiednio objęci ubezpieczeniem i otrzymali źródło kompleksowej, odpowiedniej klinicznie opieki.2. badanie wykazało, że kobiety i członkowie grup mniejszościowych faktycznie przeszli odpowiednie procedury kardiologiczne w takim samym tempie, jak wszyscy inni pacjenci, o ile byli odpowiednio objęci ubezpieczeniem i otrzymali opiekę w szpitalach, które świadczyły te procedury.3 W prawdziwym świecie Wygląda na to, że dostęp, jakość i sprawiedliwość są ze sobą powiązane Błędem jest rozważanie ich osobno. 4
Chciałbym również zauważyć, że chociaż względne ryzyko skierowania na cewnikowanie serca u czarnych pacjentów i kobiet w porównaniu z białymi pacjentami i mężczyznami wynosiło 0,93 (bezwzględna różnica w częstościach odesłań około 5 punktów procentowych), to prasa podniosła na iloraz szans 0,6 i donoszą, że czarni i kobiety z bólem w klatce piersiowej są o 40% rzadziej niż białaczki lub mężczyźni, których lekarze zalecają do cewnikowania serca. To niefortunne, że autorzy nie podkreślili prostszej, bardziej bezpośredniej zmierzyć. Z równą troską pacjenci uważani za nieanginalnego bólu zostali skierowani do cewnikowania prawie tak często, jak ci, u których uważa się, że mają określoną dławicę piersiową (względne ryzyko, 0,94), co rzuca znaczące wątpliwości na kliniczną zasadność częstości odesłania, jak określono w warunkach badania.
Frank Davidoff, MD
Annals of Internal Medicine, Philadelphia, PA 19106-1572
4 Referencje1. Rubin R. Pielęgnacja serca odzwierciedla rasę i płeć, a nie objawy. USA dziś. 25 lutego 1999 r .: A1.
Google Scholar
2. Daumit GL, Hermann JA, Coresh J, Powe NR. Stosowanie procedur sercowo-naczyniowych u osób rasy czarnej i osób białych: 7-letnie ogólnokrajowe badanie z udziałem pacjentów z chorobą nerek. Ann Intern Med 1999; 130: 173-182
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Leape LL, Hilborne LH, Bell R, Kamberg C, Brook RH. Niewykorzystanie procedur kardiologicznych: czy kobiety, mniejszości etniczne i osoby nieubezpieczone nie otrzymują wymaganej rewaskularyzacji. Ann Intern Med 1999; 130: 183-192
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kravitz RL. Różnice etniczne w stosowaniu procedur sercowo-naczyniowych: nowe spostrzeżenia i nowe wyzwania. Ann Intern Med 1999; 130: 231-233
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z oświadczeniem Schwartz i in., W artykule Sounding Board w tym wydaniu czasopisma, że pojęcie ilorazów szans jest trudne do zrozumienia i że iloraz szans może potencjalnie wprowadzić czytelników w błąd. nieznajomy metod statystycznych. Chociaż nasze analizy wykorzystywały odpowiednie metody statystyczne, z perspektywy czasu powinniśmy przekonwertować ilorazy szans na wskaźniki ryzyka i podkreślić bezwzględne wskaźniki zdarzeń w naszej analizie jednowymiarowej. Nasze hipotezy badawcze, jak stwierdzono w pierwotnym wniosku o dofinansowanie, były takie, że rzadziej czarni byliby kierowani do cewnikowania serca niż biali i że kobiety byłyby mniej prawdopodobne niż mężczyźni. Nasze raportowanie rozmiarów głównych skutków rasy i płci jest zatem zgodne z podstawowymi zasadami statystycznymi.
Ponadto, chociaż zgadzamy się, że cewnikowanie serca i inne inwazyjne metody leczenia chorób serca mogą być nadużywane, wątpimy, aby niższe wskaźniki wykorzystania obserwowane konsekwentnie wśród pacjentów rasy czarnej odzwierciedlały wysiłek zapewnienia odpowiedniej opieki tym pacjentom. Mamy również wątpliwości, że nasze badanie podważy zaufanie między lekarzami i pacjentami. Wręcz przeciwnie, przy odrobinie szczęścia nasze badanie przyczyni się do bardziej szczerego dialogu między lekarzami i pacjentami i zachęci lekarzy do poszukiwania sposobów na wyeliminowanie nieuświadomionych uprzedzeń, które mogą wpływać na decyzje kliniczne lekarzy.
Helft i in zadaj pytanie o potencjalny wpływ cech lekarzy, szczególnie płci, na nasze wyniki. Lekarze płci męskiej i żeńskiej mieli podobny odsetek skierowań na cewnikowanie serca (odpowiednio 87,3 i 88,5 procent, P = 0,64). Ponadto, jak wspomniano w raporcie, dodan
[podobne: Corsodyl, amiodaron, Enterolnutrend ]
[przypisy: mefedron cena, metatarsalgia, mielopatia ]