Leczenie ciężkiego złożonego niedoboru odporności

Buckley i jego współpracownicy (wydanie z 18 lutego) zasługują na uznanie za stały wkład w leczenie pacjentów z ciężkim, złożonym niedoborem odporności. Rozczarowujące jest jednak to, że z tego doświadczenia wynika, że w transplantacji macicy komórek macierzystych od pokrewnych dawców nie wydaje się, aby dawały one przewagę nad przeszczepieniem przeprowadzonym wkrótce po urodzeniu. Ponieważ w transplantacji macicy nie porównywano transplantacji po urodzeniu, wniosek wydaje się bezzasadny i przedwczesny.
Wyniki badania przeprowadzonego przez Buckley i wsp. są najlepsze, jakie zgłoszono w leczeniu ciężkiego złożonego niedoboru odporności. Mimo to zmarło 22 procent biorców, którzy nie mieli identycznych dawców HLA. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi stopnia III rozwinęła się u około 10% pacjentów. U 22% pacjentów przeprowadzono dodatkowe transplantacje po urodzeniu w celu przezwyciężenia słabej funkcji komórek B lub komórek T, a 45 z 72 pacjentów, którzy przeżyli, wymagało dożylnej immunoglobuliny. Podtrzymujemy te wyniki, aby nie pomniejszyć ogromnego postępu wyszczególnionego w raporcie Buckleya i innych, ale podkreślić, że wciąż jest miejsce na poprawę. Względna skuteczność w transplantacji macicy pozostaje nieznana, głównie z powodu niewystarczających doświadczeń z podejściem.
Nadal istnieją potencjalne korzyści w transplantacji macicy, które nie są zmniejszone w tym sprawozdaniu i które nie mogą być ani uzasadnione, ani kwestionowane, dopóki więcej danych nie będzie dostępnych. Wyniki transplantacji macicy u naszego pacjenta z niedoborem ., 2, który ma już prawie cztery lata, byłyby porównywalne z najlepszymi wynikami w seriach opisanych przez Buckley i in. Zalety przeszczepienia macicy obejmują odtworzenie limfocytów T przed urodzeniem, bez okresu poporodowej podatności na zakażenie oraz korzyści psychospołeczne dla matki i rodziny, ponieważ leczenie po porodzie nie jest wymagane. Inne możliwe zalety obejmują polepszone przetwarzanie komórek T i komórek B oraz przeszczepianie w środowisku płodowym, a także prostotę leczenia prenatalnego i względne oszczędności. Twierdzenie Buckley i in. nie można zaprzeczyć inwazyjnym procedurom wymaganym w przypadku transplantacji komórek macierzystych , ale należy to stwierdzić jedynie w kontekście ryzyka związanego z terapią po urodzeniu. Szczegółowo przeanalizowaliśmy te zagrożenia i wydaje się, że są one stosunkowo minimalne.3
Alan W. Flake, MD
Szpital dziecięcy Filadelfii, Filadelfia, PA 19104
Esmail D. Zanjani, Ph.D.
Veterans Affairs Medical Center, Reno, NV 89520
3 Referencje1. Buckley RH, Schiff SE, Schiff RI, i in. Hematopoetyczny przeszczep komórek macierzystych w leczeniu ciężkiego złożonego niedoboru odporności. N Engl J Med 1999; 340: 508-516
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Flake AW, Roncarolo MG, Puck JM, i in. Leczenie ciężkiego złożonego niedoboru odpornościowego związanego z chromosomem X w wyniku przeszczepu szpiku w szpiku ojcowskim. N Engl J Med 1996; 335: 1806-1810
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Flake AW, Zanjani ED. W przypadku przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych macicy: raport o stanie. JAMA 1997; 278: 932-937
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: As Drs. Flake i Zanjani, nie porównaliśmy wyników przeszczepienia hematopoetycznych komórek macierzystych w przypadku ciężkiego złożonego niedoboru odporności z naszymi wynikami z transplantacją po urodzeniu, ponieważ według naszej wiedzy odnotowano tylko trzy udane przypadki przeszczepu macicy w tym zespole. 1-3 Nasze stwierdzenie, że w transplantacji macicy dla ciężkiego złożonego niedoboru odporności wydaje się nie oferować żadnych korzyści w stosunku do przeszczepu przeprowadzonego wkrótce po urodzeniu, nie opierało się na naszych ogólnych danych, które cytują Flake i Zanjani, ale na wynikach transplantacji wykonanych we wczesnym okresie życia. Z 22 niemowląt, które przeszły transplantację przed 3,5 miesiącem życia, zachowało się 21 (95 procent). Nasza opinia była dalej oparta na trzech czynnikach. Po pierwsze, inwazyjna transplantacja komórek macierzystych wiąże się z dodatkowym ryzykiem. Po drugie, matka prawdopodobnie nie byłaby wykorzystywana jako dawczyni, a wiele niemowląt z ciężkim złożonym niedoborem odporności przenosiło się przez komórki macierzy-stego limfocytów T, które mogą przenosić reakcję przeszczepu przeciwko komórkom szpiku od innych dawców. Po trzecie, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi nie może być wykryta ani leczona w macicy. Co więcej, w przypadku transplantacji macicy możliwe byłoby tylko w przypadkach, w których w rodzinie występowały ciężkie złożone niedobory odporności, które są diagnozowane w okresie prenatalnym. Wszystkie przypadki ciężkiego złożonego niedoboru odporności, nawet bez wywiadu rodzinnego, można było zdiagnozować przy urodzeniu na podstawie rutynowych obliczeń liczby białych krwinek i ręcznego zliczenia różnicowego z krwi pępowinowej. Przeszczep komórek macierzystych można przeprowadzić wkrótce po urodzeniu, przed wystąpieniem infekcji. Leczenie zakażeń i postępowanie w przypadku niepowodzenia prosperowania jest odpowiedzialne za większość zachorowalności i kosztów po transplantacji szpiku po ciężkim złożonym niedoborze odporności.
Flake i Zanjani twierdzą, że w transplantacji macicy pozwala na prenatalną rekonstytucję limfocytów T. Jednak niemowlę opisane w tym raporcie miało limfopenię po urodzeniu, miało przewagę limfocytów B do ukończenia 5 miesiąca życia i nie otrzymywało odpowiedzi limfocytów T in vitro na mitogeny, które były równe lub przewyższały te u zdrowych osobników aż do 6 roku życia. miesięcy (11 miesięcy po transplantacji) .1 Te czynniki sugerują, że w tym czasie występowało zwiększone ryzyko zakażenia oportunistycznego. Pacjent opisany przez Wenglera i in. również w momencie porodu miała limfopenię.2 W naszej serii 89 pacjentów, biorcy komórek zubożonych w limfocyty T zaczęli mieć normalną funkcję limfocytów T w okresie od trzech do czterech miesięcy po transplantacji.
Nie odrzucamy możliwości zastosowania w transplantacji macicy, ale może to być bardziej odpowiednie dla chorób, które wymagają ablacji z chemioterapią, gdy transplantacja szpiku wykonywana jest po urodzeniu, co powoduje dysfunkcję narządów przed urodzeniem lub ma słabe wyniki w obecnych terapiach po porodzie.
Rebecca H. Buckley, MD
Laurie A. Myers, MD
Duke University Medical Center, Durham, NC 27710
3 Referencje1 Flake AW, Roncarolo MG, Puck JM, i in. Leczenie ciężkiego złożonego niedoboru odpornościowego związanego z chromosomem X w wyniku przeszczepu szpiku w szpiku ojcowskim. N Engl J Med 1996; 335: 1806-1810
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wengler GS, Lanfranchi A, Frusca T, i in. Przeszczepienie podtorebkow
[patrz też: ceftriakson, Leukocyturia, sklerodermia ]
[patrz też: lewoskrętna witamina c, lipaza lipoproteinowa, olx kepno ]